لارو درمانی

43

ماگوتراپی (که بعضا لارو درمانی نامیده می شود) استفاده از لارو مگس زنده بر روی زخم ها به منظور کمک به از بین بردن زخم (تمیز کردن) ، ضد عفونی و / یا بهبود است. به آلودگی کرم روی میزبان مهره داران زنده میازیس گفته می شود. هنگامی که آن آلودگی به زخم محدود شود ، به آن میاز زخم گفته می شود. لارو درمانی اساساً یک میازیس زخمی است که از راه هایی کنترل می شود که کارایی و ایمنی را بهینه می کند. ما با انتخاب دقیق گونه ها و سویه مگس ، میازیاس را کنترل می کنیم (گونه هایی که بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد Lucilia (Phaenicia) sericata) ، ضدعفونی کردن لاروها ، استفاده از پانسمان های مخصوص برای نگهداری لاروها روی زخم و ادغام اقدامات کنترل کیفیت در تمام مراحل .

قابل توجه ترین تغییر در زخم های تحت درمان با کرم ، دبریدمان است: مرده ها (نکروزه یا گانگرن) ، بافت ها و بقایای آلوده از زخم برداشته می شوند و بستر زخم تمیز و سالم به نظر می رسد. اما از زمانی که لارو درمانی به روشی عادی تبدیل شد ، ناظران دقیق اثرات دیگری را نیز بر روی زخم ها مشاهده کردند: از بین بردن میکروب (ضد عفونی) و بهبود سریع زخم (تحریک رشد).

شواهد علمی در مورد هر سه اقدام به کندی ارائه شده است. اولین آزمایشات بالینی کنترل شده تا سال 1990 آغاز نشده است ، و فقط 10 سال پیش بود که سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای اولین بار مجوزهای بازاریابی را برای داروهای مجاز صادر کرد (Medical Maggots؛ Monarch Labs، Irvine، CA ) به عنوان یک وسیله پزشکی . نشانه های مربوط به آن محصول محدود به دبریدمان بود. شواهد بالینی ضد عفونی و تحریک رشد ناشی از کرم به اندازه کافی قوی نبود که بتواند در آن زمان تنظیم کننده ها را متقاعد کند. اما امروزه ، مطالعات بالینی و آزمایشگاهی متعددی فعالیت ضد میکروبی و / یا تقویت کننده رشد را نشان می دهد. برخی از مطالعات بالینی این تأثیرات را نشان نمی دهند. در عوض ، آنها در مورد اهمیت بالینی فعالیت های ترمیم زخم که ما در بیشتر مطالعات بالینی و آزمایشگاهی مشاهده می کنیم ، تردیدهایی برای ما ایجاد می کنند.

در طول دهه گذشته چندین بررسی جامع منتشر شده است ، و به خوانندگان علاقه مند به دیدگاه دقیق تر یا تاریخی توصیه می شود که این منابع را جستجو کنند. تفاوت این بررسی با سایر کارهای قبلی از این جهت است که برای بررسی بهترین شواهد بالینی و علوم پایه ای که امروزه وجود دارد انجام شده است ، به طوری که یک دوره تحقیق در آینده تدوین می شود که ممکن است به برخی از سوالات بالینی باقی مانده پاسخ دهد.

مقدمه لارو درمانی:

در حالی که پیشرفت های تکنولوژیکی منجر به پیشرفت های چشمگیری در مراقبت های پزشکی از جمله مراقبت از زخم شده است ، هنوز زخم های ترمیم نشده همچنان یک مشکل مهم هستند. هزینه سالانه مدیریت این زخم ها از 20 میلیارد دلار فراتر می رود ، 1،2 با احتساب از دست دادن دو میلیون روز کاری. 3 بدتر از این ، شیوع زخم های غیر ترمیم در حال افزایش است.

زخم های پای دیابتی به تنهایی بسیار شایع هستند (تقریباً 15٪ جمعیت بیماران دیابتی را تحت تأثیر قرار می دهند) به طوری که بیش از 1.5 میلیون زخم پا و حداقل سالانه 70000 قطع عضو دارند.

افزایش شیوع زخم های غیر التیام بخش ، تا حدی به پیشرفت های پزشکی مربوط می شود که امید به زندگی ما را افزایش داده و بیماری های کشنده را به بیماری های مزمن تبدیل کرده است. افراد بیشتری با شرایطی زندگی می کنند که حساسیت آنها به زخم را افزایش می دهد و یا بهبود زخم آنها را مختل می کند. علاوه بر این ، درمان آنتی بیوتیکی ما به دلیل افزایش تعداد و شیوع میکروب های مقاوم در برابر آنتی بیوتیک ، دیگر در کنترل عفونت های پوستی و بافت نرم موثر نیست.

بسیاری از پزشکان و محققان که از پیشرفت در مراقبت از زخم ناامید شده اند ، به دنبال تاریخچه پزشکی و بررسی مجدد فن آوری های قبلی با ابزار پیشرفته و خرد قرن 21 هستند. یکی از این فن آوری های مجدد بررسی شده ، درمان با ماگوت است (که به آن درمان دبریدمانت با ماگوت (MDT) ، تخریب زیستی یا به سادگی لارو درمانی نیز می شود). درمان دبریدمانت ماگوت کاربرد عمدی لارو مگس زنده ، “درجه پزشکی” بر روی زخم ها به منظور ایجاد بریدگی ، ضد عفونی و در نهایت ترمیم زخم است.

مطالعات کنترل شده اثربخشی و ایمنی درمان با ماگوت را نشان می دهد. پیشرفت در پزشکی ، تولید مواد و حمل و نقل اکنون باعث می شود که لارو درمانی به راحتی در دسترس باشد و استفاده از آن نسبتاً ساده باشد. به عنوان یک نتیجه ، بسیاری از درمانگران اکنون MDT را به عنوان یک راه حل عملی برای بسیاری از زخم های غیر التیام بخش در نظر می گیرند. در این مقاله من مبنای رنسانس فعلی لارو درمانی را بررسی می کنم.

تاریخچه لارو درمانی:


برای قرن ها ، اثرات مفید زخم های آلوده به کپه توسط جراحان نظامی مشاهده شد که مشاهده کردند سربازان مجروح رها شده در میدان جنگ وضعیت بهتری دارند و هنگامی که این زخم ها به کرم آلوده می شوند ، زخم های آنها سریعتر التیام می یابد. 7 وی که در جنگ جهانی اول حضور داشت ، جراح ارتوپدی ، ویلیام بائر ، اولین کسی بود که به طور سیستماتیک زخم ها را بر روی زخم های غیر التیام بخش اعمال می کرد در حالی که استاد دانشگاه جان هاپکینز و بیمارستان کودکان در بالتیمور ، مریلند بود. Baer نتایج اولیه خود را در سال 1929 ارائه داد 8/8 و کل کار وی در درمان کپک درمانی – معالجه بیش از 100 کودک مبتلا به استئومیلیت و زخم های مشکل دار بافت نرم – پس از مرگ در سال 1931 منتشر شد. 9

در طی 5 سال کار پیشگامانه Baer ، بیش از 1000 جراح آمریکایی ، کانادایی و اروپایی در عمل خود از کرم استفاده می کردند. 10 بسیاری از بیمارستان ها حشرات خود را برای پرورش و ضد عفونی لاروها اداره می کردند. کسانی که تأمین خود را ندارند می توانند Surgical Maggots TM را از آزمایشگاه های Lederle (Pearl River، NY) سفارش دهند.

بیش از 90٪ پزشكانی كه در آن زمان از لارو درمانی استفاده می كردند از این كار بسیار راضی بودند ، 10 اگرچه برخی از آنها در مورد مشكلات بدست آوردن كلاه ، هزینه آنها یا تلاش لازم برای ساخت یك پانسمان محكم گلدان گله داشتند. پس از آن ، در دهه 1940 ، ظاهراً درمان ماگوت از صحنه ناپدید شد ، احتمالاً به دلیل در دسترس بودن گسترده آنتی بیوتیک ها و احتمالاً همچنین روش های جراحی بهبود یافته است. بدیهی است که انواع زخمهایی که قبلاً در کانون درمان با ماگوت قرار داشته اند – استئومیلیت و آبسه های بافت نرم ناشی از باکتریمی – به طور ناگهانی در نتیجه درمان زود هنگام عفونت با سولفونامیدها و پنی سیلین بسیار کمتر مشاهده می شود. تا سال 1950 به ندرت از لارو درمانی استفاده شد و به استثنای چند مورد ، 11،12 تقریباً هرگز گزارش نشده است.

افزایش شیوع زخم های غیر التیام بخش ، تا حدی به پیشرفت های پزشکی مربوط می شود که امید به زندگی ما را افزایش داده و بیماری های کشنده را به بیماری های مزمن تبدیل کرده است. افراد بیشتری با شرایطی زندگی می کنند که حساسیت آنها به زخم را افزایش می دهد و یا بهبود زخم آنها را مختل می کند. علاوه بر این ، زرادخانه آنتی بیوتیکی ما به دلیل افزایش تعداد و شیوع میکروب های مقاوم در برابر آنتی بیوتیک ، دیگر در کنترل عفونت های پوستی و بافت نرم موثر نیست.

بسیاری از پزشکان و محققان که از پیشرفت در مراقبت از زخم ناامید شده اند ، به دنبال تاریخچه پزشکی و بررسی مجدد فن آوری های قبلی با ابزار پیشرفته و خرد قرن 21 هستند. یکی از این فن آوری های مجدد بررسی شده ، درمان با ماگوت است (که به آن درمان دبریدمانت با ماگوت (MDT) ، تخریب زیستی یا به سادگی لارو درمانی نیز می شود). درمان دبریدمانت ماگوت کاربرد عمدی لارو مگس زنده ، “درجه پزشکی” بر روی زخم ها به منظور ایجاد بریدگی ، ضد عفونی و در نهایت ترمیم زخم است.

مطالعات کنترل شده اثربخشی و ایمنی درمان با ماگوت را نشان می دهد. پیشرفت در پزشکی ، تولید مواد و حمل و نقل اکنون باعث می شود که لارو درمانی به راحتی در دسترس باشد و استفاده از آن نسبتاً ساده باشد. به عنوان یک نتیجه ، بسیاری از درمانگران اکنون MDT را به عنوان یک راه حل عملی برای بسیاری از زخم های غیر التیام بخش در نظر می گیرند. در این مقاله من مبنای رنسانس فعلی ماگوتراپی را بررسی می کنم.

لارو درمانی امروز


در پایان دهه 1980 ، مقاومت ضد میکروبی به طور فزاینده ای رایج بود ، زخم های فشاری و زخم های پای دیابتی در حال افزایش بود ، و مراقبت های معمول از زخم به طور قابل توجهی برای تعداد بیشتری از زخم های غیر عادی ناکافی بود. این زمینه ای برای مجموعه ای از سالات تحقیق بود: چگونه درمان ماگوت با درمان های مدرن مراقبت از زخم؟ چرا اکنون از MDT فقط به عنوان “آخرین چاره” استفاده شده است؟ 12 آیا MDT باید در مراحل اولیه درمان استفاده شود ، خصوصاً اگر مطابق با درمان معمولی باشد؟ اولین مطالعات بالینی کنترل شده در مورد درمان ماگوت به این سوالات پاسخ می دهد. اما قبل از اینکه این مطالعات انجام شود ، و قبل از اینکه استفاده گسترده از درمان با ماگوت قابل تصور باشد ، ابتدا باید بر چندین چالش فنی غلبه کرد.

پیشرفت های فن آوری لارو درمانی که درمان بهینه را بهینه کرده اند


سه ایراد رایج در مورد درمان ماگوتا در طول دهه 1930 ، دردسر ساخت پانسمان ، دشواری در به دست آوردن قیرهای زنده و بدون میکروب و هزینه بالای آنها بود (5 دلار در سال 1933). توسعه چسب های بهبود یافته و پارچه های مصنوعی اکنون روش های راحت تری را برای ساخت پانسمان های قفس مانند برای نگه داشتن کرم ها در بستر زخم در اختیار ما قرار داده است. 13-16 ضد عفونی کننده ها و تکنیک های اصلاح شده تولید کرم های بدون میکروب را ساده کرده اند. خدمات پیک شبانه رساندن کرم های بسیار فاسدشدنی را به بیشتر مناطق در عرض 24 ساعت نسبتاً ساده کرده است.

هزینه ماشه های دارویی در آمریکا در حال حاضر همان چیزی است که 80 سال پیش بود و با توجه به نرخ تورم (80-100 دلار) تنظیم شده است. از آنجا که هزینه اکثر درمان های پزشکی و جراحی به طور قابل توجهی افزایش یافته است ، در حال حاضر کلان های دارویی نسبتاً ارزان هستند. عمده ترین هزینه های تولید نیروی کار و کنترل کیفیت (نیروی کار بیشتر) است.

Maggots دارویی ، نسخه 2009 و نحوه عملکرد آنها


ماگوت تراپی یا لارو درمانی اساساً میازیس درمانی کنترل شده (آلودگی کرم روی میزبان زنده) است. با انتخاب گونه و سویه ای ایمن و موثر ، با ضد عفونی شیمیایی ، باعث می شود كه كرمها بدون جوانه باشند ، با در اختیار داشتن قیرها در داخل پانسمانهای ویژه ای كه مانع از خارج شدن بدون زخم از زخم می شود ، و با اقدامات كنترل كیفیت در تمام مراحل تولید و تولید ، كنترل می شود. فرایندها همه گونه ها ایمن و موثر نیستند. کلاهک هایی که برای بازاریابی در ایالات متحده پاک شده اند متعلق به گونه LB-01 LB-01 از سری Phaenicia (Lucilia) هستند.

کرم ها با دوز 5-10 لارو در هر سانتی متر مربع از سطح زخم به زخم زده می شوند و 48-72 ساعت درون پانسمان خود باقی می مانند. در آن مرحله آنها سیر می شوند ، کار خود را تمام می کنند و می توانند برداشته شوند. مطالعات بالینی و آزمایشگاهی چهار عمل عمده کرم دارویی بر روی زخم ها را شناسایی کرده است:

دبریدمان

ضد عفونی

تحریک بهبودی

مهار و ریشه کن کردن بیوفیلم

لارو درمانی برای درمان زخم پای دیابتی


در طی نیمه اول قرن 20 ، مطالعات کنترل شده آینده نگر روش مرسوم تحقیقات پزشکی نبود. در سال 1990 مطالعات بالینی کنترل شده در مورد درمان ماگوت به طور جدی آغاز شد. ماركویچ و همكاران وی 140 بیمار مبتلا به زخم های پا از نوع نوروپاتی دیابتی را ترمیم نمی كنند تا تحت درمان معمول با دبریدمان و هیدروژل یا مگوت تراپی قرار بگیرند و افراد را به مدت 10 روز پیگیری كنند. 27 در روز 10 تقریباً دو برابر زخم های درمان شده با منگوله از بین رفته و تحت پوشش سالم قرار گرفتند. بافت گرانولاسیون (51.1٪ بیماران MDT در مقابل 27٪ گروه شاهد ، 05/0> p). بهبود کامل در 7.1٪ بیماران MDT و 2.8٪ افراد شاهد مشاهده شد ، اما از آنجا که این مطالعه 10 روزه برای مقایسه ترمیم زخم طراحی نشده است ، جای تعجب نیست که این تفاوت به اهمیت آماری نرسد.

در یک مطالعه گروهی کنترل شده بر روی 18 بیمار دیابتی با 20 زخم نوروپاتی غیر قابل بهبودی در پا و پا که تحت درمان با ماگوت یا درمان استاندارد پزشکی و جراحی (شاهد) قرار گرفتند ، مشخص شد که درمان ماگوت در تخریب زخم های پا و پا در غیر بهبودی موثرتر و کارآمدتر است. مردان کهنه سرطان دیابت نسبت به مراقبت های پزشکی و جراحی مرسوم هستند. درمان ماگوت با رشد سریع بافت دانه بندی (016/0 = p) و اپیتلیالیزاسیون زخم فقط در 4 هفته همراه بود (018/0 = p).

در یک مطالعه موردی از بیماران غیر کمکی با زخم های ایسکمیک پای نوروپاتیک مخلوط ، آرمسترانگ و همکارانش 50 نشان دادند که بیماران تحت درمان با کرم به روزهای کمتری به آنتی بیوتیک احتیاج دارند و به طور متوسط ​​4 هفته سریعتر از بیماران شاهد زخم های خود را التیام می بخشند ، اگرچه سرعت بهبودی همراه است (57٪ در گروه MDT در مقابل 33٪ در گروه شاهد) از نظر آماری معنی دار نبود.

محققان دیگر نیز گزارش کرده اند که درمان ماگوت برای زخم های پای دیابتی ایمن و مثر است ،

به خصوص زخم های نوروپاتیک. 24،25 گرچه تصادفی ، آینده نگر و کنترل نشده است ، این گزارش ها هنوز داده های ایمنی و کارآیی بیشتری را در حمایت از استفاده از MDT برای زخم هایی که قبلاً با درمان های پزشکی و جراحی متعارف مخالف بودند ، ارائه می دهند.

به طور مداوم ، مطالعات همچنین اثر MDT برای نجات اندام را هنگامی که به عنوان “آخرین چاره” استفاده می شود ، نشان داده اند. گزارش شده است که لارو درمانی قبل از قطع عضو باعث نجات 40-50٪ از اندام ها می شود که معمولاً با ترمیم کامل زخم انجام می شود. 24،28،30،32،50،79 دلایل این میزان بالا بردن اندام به طور مداوم بالا مشخص نیست اما ممکن است مربوط به افزایش پرفیوژن اکسیژن ، 72 گسترش سریع و شگفت انگیز بافت دانه بندی ، 23،29،31 تکثیر سلولی ، 74 مهاجرت فیبروبلاست و بازسازی ماتریس 77 که با درمان کرم درمانی و ترشحات کرم ثبت شده است.

اکثر پزشکان اکنون تشخیص داده اند که ، مانند سایر روش های درمان زخم ، زمانی که درمان با ماگوت تا زمانی که عفونت یا مصالحه عروقی به سطح تهدید کننده اندام نرسد ، از درمان دریغ نشود ، توانایی بهبودی بیشتر است. به گفته جونز و توماس ، 80 “[سرانجام] کرم در مراحل اولیه بیماری استفاده می شود و اکنون اغلب اولین انتخاب درمان با برخی از پزشکان متخصص است.”

لارو درمانی برای سایر زخم های مسئله دار


مطالعات بالینی کنترل شده همچنین نشان داده است که درمان ماگوت در بسیاری از زخم های مشکل ساز از جمله زخم های فشار ، 23،29 استاز وریدی زخم پا ، 26،51 آماده سازی بستر زخم قبل از بستن جراحی ، در دیابت و افراد دیابتی در افراد دیابتی و غیر دیابتی ایمن و موثر است. انواع دیگر زخمهای آسیب زا ، عفونی و عروقی .33

موارد منع مصرف لارو درمانی

عوارض جانبی مرتبط با MDT – اعم از واقعی و نظری – در جاهای دیگر با جزئیات بررسی شده است. 81 مواردی که به احتمال زیاد اتفاق می افتند ناراحتی ، مشکلات زایمان و فرار از آبگرم است.

درد یا ناراحتی مربوط به درمان با دزدگمان در 5-30٪ از زخم های درمان شده گزارش شده است. 28،29،31 در همه موارد این بیماران نیز درد زخم را قبل از دریافت درمان با ماگوت گزارش کرده اند. بنابراین بیماران احتمالاً ناراحت کننده را می توان به راحتی شناسایی ، هشدار داد و با مسکن به طور مناسب درمان کرد. درد به طور کلی بعد از 24 ساعت اول اتفاق می افتد ، زیرا اندازه کرم ها افزایش می یابد. درد معمولاً با مسکن به خوبی کنترل می شود ، اما در غیر این صورت ، برداشتن پانسمان و آزاد شدن کرم ها بلافاصله ناراحتی را متوقف می کند.

از آنجا که قیرهای دارویی بسیار فساد پذیر هستند ، در معرض مشکلات حمل و نقل و تأخیر هستند. لاروهای جوان و گرسنه به غذا ، آب و اکسیژن نیاز دارند و به دما حساس هستند. بنابراین باید توسط پیک شبانه حمل شوند و زمان رسیدن آنها نباید بیش از 24 ساعت قبل از استفاده روی زخم باشد. تأخیرهای زایمان و قرار گرفتن در معرض دمای شدید ، بقای آنها را کاهش می دهد. در مطالعات بازاریابی پس از فروش در ایالات متحده ، 82٪ از کرم های دارویی دیر یا مرده وارد کشور شدند.

گاهی اوقات ممکن است پانسمان ماگوت شل شود ، به خصوص اگر بیش از 48 ساعت در جای خود باقی بماند. فراری که جمع نشده باشند ، 2-2 هفته بعد با پرواز مگس بزرگسالان توله سگ می شوند و از مخفیگاه خود خارج می شوند. اگرچه این مگس ها هنوز به اندازه کافی رشد نکرده اند که تخمگذاری کنند اما می توانند آزار دهنده باشند. علاوه بر این ، “چاله های دست دوم” و مگس ها اساساً محرک های متحرک هستند. بنابراین پانسمان ها باید ماژول ها را به طور ایمن محصور کند ، و تمام ماشه ها باید در پایان چرخه درمان جمع آوری شده و به عنوان سایر مواد زائد پانسمان عفونی دفع شوند. سیاست ها و روش های نمونه ای برای استفاده و از بین بردن پانسمان های ماگوتا از بنیاد BioTherapyics، Education and Research (BTER) (www.BTERfoundation.org) موجود است.

اضطراب بیمار (“عامل yuck”) معمول نیست که اغلب ادعا می شود. در مطالعات انجام شده بر روی بیماران مبتلا به زخم های مزمن ، اکثراً درمان با ماگوت را پذیرفتند. 29،32،83،84 اخیراً یک نظرسنجی 85 نشان داده است که افراد حرفه ای و مراقبت های بهداشتی نسبت به بیماران با زخم های مزمن

لارو درمانی در محیط نظارتی امروز


در ایالات متحده ، ماشوی های دارویی توسط سازمان غذا و دارو (FDA) به عنوان یک وسیله پزشکی فقط برای نسخه پزشک و یکبار مصرف تنظیم می شوند. در برخی از کشورهای دیگر ، آنها به عنوان یک دارو تنظیم می شوند. در حال حاضر حداقل 24 آزمایشگاه در بیش از 30 کشور جهان مغز دارویی را به درمانگران و بیماران ارائه می دهند.

هزینه لارو درمانی


در حالی که بیشتر افراد به راحتی مقرون به صرفه بودن درمان با ماگوت را می پذیرند ، در واقع فقط یک مطالعه آن را کمی ارزیابی کرد. ویمن و همکاران 26 به صورت آینده نگر پرسنل و هزینه های مادی درمان زخم های استاز وریدی را با دو روش درمان با ماگوت یا هیدروژل (درمان کنترل معمولی) اندازه گیری کردند. هزینه درمان با ماگوتوس کمی بیش از نیمی از درمان معمولی بود. با درمان ماگوت ، پول محققان نتایج بهتری نیز برای آنها خریداری کرد: تمام زخمهای تحت درمان با MDT فقط پس از یک چرخه 3 روزه کاملاً ریزش یافت ، اما تنها 80٪ از زخمهای کنترل در طی 4 هفته پس از کنترل از بین رفتند. توماس 86 با استفاده از این داده ها و سایر داده ها محاسبه کرد که استفاده از ماگوتراپی فقط برای 30 درصد از زخم های دیابتی غیر التیام دهنده که نیاز به دبریدمان دارند می تواند سالانه حدود 50 میلیون پوند برای انگلیس صرفه جویی کند.

در ایالات متحده ، هزینه MDT به طور کلی توسط پرداخت کنندگان شخص ثالث تأمین می شود ، اما این می تواند متناقض باشد. درمانگران مراقبت از زخم و تسهیلات بستری در بیمارستان با توجه به تشخیص پزشکی یا نیاز (و نه به روش) غالباً جبران می شوند ، ماگوتراپی را بعنوان یک انتخاب درمانی منطقی از نظر مالی در نظر می گیرند ، زیرا انجام آن بسیار ارزان ، سریع ، م ،ثر ، ساده و بی خطر است و انجام آن توسط پرسنل پرستاری یا پیراپزشکی. کمکهای مالی بیمار از بنیاد BTER (www.BTERfoundation.org) برای کمک به بیماران در ایالات متحده بدون پوشش بیمه در دسترس است.

داروی درمان میگرن

ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.